お問い合わせ

お問い合わせされる方へ

下記フォームへ入力し [ 確認画面へ ] ボタンを押してください。
尚、名前、ふりがな、年齢、電話番号、メールアドレスは必須項目になります。

【※ご注意 携帯電話をご使用の方へ】
入力画面の「メールアドレス」欄に携帯電話のメールアドレスを入力された場合、携帯電話の設定によっては、当院からの回答メールが受信できないことがあります。携帯電話のメールアドレスへの回答を希望される場合は、事前に「ドメイン指定受信を解除する」または「ドメイン指定受信に『nakamura.shika2017@gmail.com』を設定する」などをし、当院からの回答メールが受信できるようにしておいてください。

お急ぎの方はお電話でお問い合わせください

092-751-7324
診療時間
09:00~13:00/ 14:30~19:00(水曜午後 14:30~17:00/土曜 09:00~15:00)
休診日
日曜/祝日
お名前必須
ふりがな必須
性別
年齢(半角数字)必須
電話番号必須

当クリニックからの連絡

携帯電話

当クリニックからの連絡

メールアドレス必須
メールアドレス(確認用)必須
気になる項目
(複数選択可)
お問い合わせ内容

噛み合わせ治療をご希望の方のみご回答ください

噛み合わせの違和感がある
鼻障害がある
鼻詰まりがある
嗅覚がある
味覚障害がある
噛み癖がある
歯科矯正治療歴がある
外傷(骨折等)がある
整体やカイロへの通院がある
首の痛みがある
腰痛がある
肩こりがある
膝の痛みがある
関節の痛みがある
慢性的な疲労感がある
頭痛がある
目の痛みがある
手足の冷えがある
顎関節症状クリック等
いびきがある
歯ぎしりがある
食いしばりがある
不眠がある
喉の乾きがある
その他気になること
電話
お問い合わせ
アクセス
メニュー